パーキンソン病と脳梗塞の嚥下障害

"嚥下障害の検査 ( VF ) について"についての質問を頂きましたので，こちらに解答を掲載します．

【パーキンソン病による嚥下障害】

特徴

パーキンソン病によって既に現れている運動障害・疾患の進行度、薬物療法の影響により嚥下障害が起こります

嚥下動態としては口腔から食道までのすべての部位で異常を認めうるため、嚥下造影検査（以下VF）で詳しく調べる必要があります。

一般によく見られるものとしては舌の固縮などによる食物の送り込み不良（VFでは口腔期～咽頭期になかなか食物が移動せず、舌の前後運動を繰り返す動作がみられます）と嚥下反射惹起時に使う筋力の低下のために嚥下後に食物が喉頭蓋谷・梨状窩に残留する場合が挙げられます。

また、食道裂孔ヘルニアが合併したときには、胃内容物が逆流し、誤嚥することがあります。

【パーキンソン病患者におけるVF所見の調査（国立長寿医療センター調べ）】

　　　　　　　　　誤嚥なし（ｎ＝21）　　　誤嚥あり（ｎ＝22）

口腔保持不良　　　　47.6％　　　　　　　　　77.2%

舌の動きの低下　　　9.5％　　　　　　　　　 45.5%

喉頭挙上の遅れ　　　42.9%　　　　　　　　　86.4%

口頭蓋谷残留　　　　52.3％　　　　　　　　 77.2%

梨状窩残留　　　　　52.3%　　　　　　　　　77.2%

VF以外でも上記のデータから口腔保持や舌の運動・嚥下反射の遅れがある人はリスクが高いことが示唆されます（VFが行えない場合は参考にしてください）。



【脳梗塞による嚥下障害】

　脳梗塞によって起こる嚥下障害は損傷部位や病巣大きさなどにより病態が様々なため、　

　一概に特徴は言えません。

2007年度手術の症例数と内訳

2004年から2007年の主従症例数の推移

手　術　名 2004 2005 2006 2007 ・脳腫瘍摘出術 8 6 4 5 ・未破裂脳動脈瘤クリッピング術 13 22 13 14 ・破裂脳動脈瘤クリッピング術 13 21 17 20 ・脳内血腫除去術 3 12 7 6 ・定位的脳内血腫除去術 7 7 4 3 ・浅側頭動脈中大脳動脈吻合術 7 11 8 4 ・内頚動脈内膜剥離術（CEA) 2 5 3 6 ・水頭症手術（シャント手術など） 13 18 8 7 ・慢性硬膜下血腫穿頭術 19 24 36 38 ・急性硬膜下血腫除去術 4 4 1 4 ・脳動脈瘤内コイル塞栓術 1 5 0 4 ・頸動脈ステント留置術 0 0 2 0 ・局所血栓溶解術 3 3 1 1 ・その他 9 18 24 18 　合計 102 156 128 130

VFへのご質問への回答です

ヨッシーさんより，嚥下障害の検査（VF)についてご質問をいただきましたので，ここで当院ST志田より回答させていただきます．

ご質問ありがとうございます。さっそく質問に対する回答を記入させてもらいます。

Q：ＶＦ検査以外に嚥下機能を評価する方法はあるのでしょうか。

A：当院ではVF以外の評価として反復唾液飲みテスト（RSST）・改訂水飲みテスト・フードテストを行っています。各評価の方法は下記の通りです。

反復唾液飲みテスト：口腔内を湿らせた後に唾液飲みを30秒間繰り返す（30秒で2回以下が異常）

改訂水飲みテスト　：冷水3mlを嚥下してもらう（3回繰り返し最も悪いものを評価する）

フードテスト　　　：ゼリーを食べてもらう（摂食状況を評価する）

当院では行っていませんが、他にも嚥下検査としてパルスオキシメータや頚部聴診、嚥下誘発テスト、咽頭二重造影、嚥下前後X線撮影等があります。詳しくは参考文献を参照してください（参考文献：「嚥下障害ポケットマニュアル」執筆　聖隷三方原病院嚥下チーム）。


Q：ＶＦ検査を行わず嚥下訓練をおこなってもいいのでしょうか。

A：VFの無い病院等では上記した検査法を中心に評価をし、訓練を行っているところが多いと思われます。嚥下障害の病態は様々であり、評価は必須です。VFの有無に関わらず正しい評価を行い、アプローチしていくことが重要と考えています。


返答になっているでしょうか？
わからない事がありましたら投稿してください。現在、「嚥下障害ポケットマニュアル」以外にも嚥下障害に関する文献も数多く出版されています。ぜひ参考にしてみてください。

高橋脳神経外科病院 リハビリテーション部 ST志田

tPAによる血栓溶解療法の現状 （後編）

治療の流れ
来院～診断…発症時間の把握・画像診断（MRI/MRA）
↓
診断～適応決定　　…既往歴・服薬内容の確認　　　血液検査値の確認
↓
インフォームドコンセント　
↓
治療開始
0.6mg/kg（成人の場合，薬液量で30-40ml）を静脈投与10%を約1分間で，残り90％を1時間で静注


当院での治療実績
2006年10月1日～2007年9月30日　 tPA静注療法　7名（全脳梗塞患者 303名の2.3％）

症例
59才男性
2007年2月1日9時10分　右麻痺・失語で来院（発症から30分後）
心房細動（+）　左中大脳動脈閉塞の診断
発症から1時間45分でtPA静注開始
静注20分後，右麻痺が改善
静注105分後，失語が改善
28病日　退院
現在，就労復帰し抗凝固療法施行中

市販後調査2005年10月11日～2007年3月31日　　有効性集計対象症例　2484 例無症状　　　　　　　　　　15.9％就労可能　　　　　　　　　16.4％軽度の障害（援助不要）　　10.8％要介助だが独歩可能　　　 　8.9％要介助　　　　　　　　　　16.0％重篤な後遺症・全介助 　　12.5％死亡　　　　　　　　　　 19.5％
計　32.3%2007年10月　田辺三菱製薬（株）
市販後調査2005年10月11日～2007年10月10日　　推定使用症例　8300 例副作用報告数　1278 例（1552件）　…15.4％出血関連副作用　　1154例（86.9％）　…13.9％　　　　頭蓋内出血　　　977例　　　　消化管出血　　　 32例　　　　口腔・歯肉出血　 78例　　　　尿路出血 　　　 44例　　　　皮下出血　　　　 74例死亡転帰　276例　（関連死の可能性　128例…1.5％）　　頭蓋内出血死亡　 62例　…7.5％2007年10月　田辺三菱製薬（株）
地域連携により可能なこと・迅速に専門施設に搬送・血液検査

ｔPAによる血栓溶解療法の現状

先日札幌市内で行われた動脈硬化フォーラムで当院医師 笹森からｔPA療法について講演したので，その内容について簡単に紹介させて頂きます．

今回はその前編です．

tPAによる血栓溶解療法の現状(前編)

高橋脳神経外科病院 笹森 由美子

ｔPAとは？rt PA=recombinant tissue-type plasminogen activator

一般名：alteplase（アルテプラーゼ）

商品名：「グルトパ」「アクチバシン」

2005年10月　保険適応となる． 「アルテプラーゼ静注療法適正治療指針」作成．　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本脳卒中学会）認可されてから2007年10月までの推定使用症例は8300例にのぼります．　　　　　　 　　　

脳卒中治療ガイドライン 2004にｔPAについて記載され，その使用を推奨されています．

推奨

tPAの静脈内投与は，経験を積んだ専門医師が適切な設備を有する施設で，適応基準を十分に満たす場合においては，脳梗塞急性期の治療法として有効性が期待される．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（グレードA）

アルテプラーゼ静注療法に関するエビデンス発症3時間以内の虚血性脳血管障害に対するアルテプラーゼ静注療法により，3ヵ月後の転帰良好例は有意に増加する．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（レベルⅠa）

tPA静注療法に関するエビデンスは国内外で以下のものがあります．

①米国の大規模臨床試験1995年 ＮＩＮＤ study発症3時間以内の脳梗塞患者にtPA 0.9mg/kgを静脈内投与…3ヵ月後の転帰良好例　39％（プラセボ群　26％）頭蓋内出血　6.4％

②日本の臨床試験　2002年4月～2003年9月 J-ACT（Japan Alteplase clinical Trial）発症3時間以内の脳梗塞患者にtPA 0.6mg/kgを静脈内投与…3ヵ月後の転帰良好例　37％頭蓋内出血　5.8％

日本脳卒中医療向上・社会保険委員会はtPA静注療法の施設基準を下記のように提案しています．

・CTまたはMRI検査が24時間可能

・集中治療のため十分な人員と設備を有する

・脳外科的処置が迅速に行える体制が整備されている

・実施担当医が日本脳卒中学会の承認する実施講習会を受講している

tPA静注療法の適応は主に以下のものがあります．

・発症3時間以内に投与開始可能

・軽症例でない　（軽度の麻痺，構音障害，失調，感覚障害のみ　など）

・CTで早期虚血性変化が中大脳動脈領域の1/3未満

CTではEarly CT signsを読むことが重要です．

Early CT signs

・皮髄境界の不鮮明　

・脳溝の消失・低吸収域の出現　　

・髄液腔の圧排

ｔPA療法を迅速・確実に行うためにその禁忌を頭に入れておき，的確に判断する必要があります．

禁忌には以下のようなものがあります．

既往歴　　　

頭蓋内出血既往

3ヶ月以内の脳梗塞（TIA除く）

3ヶ月以内の重症な頭部脊髄の外傷あるいは手術

21日以内の消化管あるいは尿路出血

14日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷

治療薬の過敏症

臨床所見　　

痙攣，くも膜下出血

出血の合併（頭蓋内，消化管，尿路，後腹膜出血，喀血）

頭蓋内腫瘍，脳動脈瘤，脳動静脈奇形，モヤモヤ病

収縮期圧 185mmHg以上　拡張期圧 110mmHg以上　

血液所見　　

ワーファリン服用中でPT-INR 1.7以上　　　　　　

ヘパリン投与中でAPTTが前値の1.5倍以上または正常以上　　　　　　

重篤な肝障害　急性膵炎

画像所見　　

CTで広汎な早期虚血性変化，CT/MRI上の中心構造偏位　　

慎重投与というのもあります．治療を行う場合は医師が慎重に判断する必要があります．

慎重投与は以下のものがあります．

既往歴　　　

10日以内の生検・外傷　　　　　　

10日以内の分娩・早流産　　　　　　

3ヶ月以上経過した脳梗塞　　　　　　

蛋白製剤のアレルギー

臨床所見　　

75才以上　　　　　　

NIHSSスコア 23以上，JCS 100以上　　　　　　

消化管潰瘍，憩室炎，大腸炎　　　　　　

活動性結核　　　　　　

DM性出血性網膜症，出血性眼症　　　　　　

血栓溶解薬・抗血栓薬投与中　　　　　　

月経期間中　　　　　　

重篤な腎障害　　　　　　

コントロール不良なDM

感染性心内膜炎

治療の流れ・・・・等ついては後編に続きます．

嚥下障害の検査 ( VF ) について

当院リハビリスタッフ ST（言語聴覚士）の志田より嚥下障害の検査・VFについて説明してもらいました．

「 嚥下障害の検査 ( VF ) について 」 ST 志田大輔

嚥下障害の症状として一般的に知られているのが、食事中の “むせ” です。しかし、むせの無い誤嚥が非常に多いのも事実です ( 不顕性誤嚥 ) 。嚥下造影検査（Videofluorgraptic examination：ＶＦ検査）は患者さんに造影検査食を嚥下してもらい、検査食の流れと貯留状態、嚥下関与器官の動きをＸ線透視画像として観察を行い、障害部位の判定し貯留・喉頭進入・誤嚥などの病態評価を行なう方法で嚥下障害を評価する方法の中でも重要な検査法の１つです。
VF の目的・特徴は、診断的 VF と治療的 VF の 2つに大きく分けられます。診断的 VF とは、誤嚥の有無・むせの有無や程度、原因を評価します。治療的 VF は、誤嚥や咽頭残留　( のどに食べ物が飲み込んだ後にも残ること ) がある場合、姿勢 ( ※当院では検査は90°位のみしか行なえないが、VFの結果等から造影後に食事時の姿勢調整は可能です)や食物形態や一口量を変え、様々な嚥下法や手技を組み合せて、造影中に効果を検討します。異常の検査で得られた情報を基に、その後のリハビリテーションや実際の食事内容や姿勢・介助法などに生かしていくのです。


【VFで診れる嚥下の流れ】


本検査の問題点
VF検査は嚥下機能検査法の中でも信頼性の高い方法ですが、X線被曝の観点から長時間の撮影や繰り返しの評価を行うことは困難です。
本検査を行う為に、検査者は解剖学的構造と嚥下障害の機序に関する知識のほか、代償方法や嚥下機能賦活法の知識と排出のための技術が必要です。
また患者様にとっては検査室という特殊な環境や体位の不自由さ、あるいは緊張のため普段とは異なる嚥下を行う患者様もいます。
そのためVF法で得られた評価結果が患者様の嚥下機能のすべてであると過信せずに、他の嚥下機能検査法を組み合わせて総合的に評価を行う事が大切になります。

あんな頭痛，こんな頭痛・後編

2007年10月27日 院内講演会（高橋友の会）で井上が頭痛についての講演をさせて頂きました．主に片頭痛と緊張型頭痛について自分の体験を元にして話しています．
今回は後編を掲載します．緊張型頭痛，その他の頭痛，脳卒中などです．


プレゼンテーションは以下のリンクから見てみて下さい．
http://docs.google.com/Present?docid=dhtdq57v_275chkq8n


緊張型頭痛
いわゆる「肩こりからくる頭痛」連日続く．頭が重い，肩・首が張る→後頭部を中心とした頭痛．頭全体が締められている．何かが乗っかった感じ．

自分の体験： 自転車乗って，同じ姿勢で肩・首の筋肉が固まった．
肩をリラックスさせる．自分でマッサージ．








その他の原因
睡眠不足・疲れから繰り返しなる．誘因を思いつくことが多い．うつ傾向首を回したときに、めまいがすることがある首や肩の筋肉を圧迫すると痛い反面、心地よさを感じる．
治療
内服治療ストレッチ，マッサージ←重要！！腹筋・背筋を鍛える．ストレッチ．風呂・・・・肩，首もぬるめで温める．枕の高さ．痛みが取れても，重い感じは続くことが多い．そのうちに疲れがたまって，また痛くなる．

片頭痛と緊張型頭痛の本音
片頭痛と緊張型頭痛の混在がある．もしかしたら，似たようなものかもしれない．
はっきりした原因は，不明．

怖いのはくも膜下出血，脳出血，髄膜炎など

くも膜下出血のCT














くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤（右中大脳動脈） ・・脳ドックで発見された

上のCTとは別の症例です．









上記動脈瘤の拡大・立体化写真












高齢者，よく転ぶ人，お酒の好きな人
慢性硬膜下血腫になるおそれがある．


慢性硬膜下血腫のCT
緊張型頭痛と似ていることがある．





頭以外から来る頭痛
鼻から副鼻腔炎
目から緑内障

危険な頭痛→病院受診を考慮
今までの頭痛と根本的に違う，進展する．
初めての または 最悪の頭痛
急激発症の頭痛（5分以内に最強に達する．）
5才未満，50才囲上の初めての頭痛
悪化する頭痛
最近の頭部外傷
意識障害・意識消失を伴う頭痛

脳外科で片頭痛・緊張型頭痛と言われた事があって，同じような症状なら，あまり心配いらない．数年以内にMRAで異常なければ，もっと心配いらない．

あんな頭痛，こんな頭痛 前編

2007年10月27日 院内講演会（高橋友の会）で井上が頭痛についての講演をさせて頂きました．主に片頭痛と緊張型頭痛について自分の体験を元にして話しています．

今回は前編を掲載します．おもに片頭痛までの話です．

プレゼンテーションは以下のリンクから見てみて下さい．

http://docs.google.com/Present?docid=dhtdq57v_275chkq8n

あんな頭痛，こんな頭痛～経験者が語る，頭痛の見分け方と対処法～

高橋脳神経外科病院 医師井上 道夫

2007.10.27 高橋友の会

頭痛の特殊性

頭痛はつらい．他の臓器は痛ければ何かしらの問題がある．頭痛は脳が悪いわけでもないのに痛くなる．痛いと何もできなくなる．激痛でなければ同情されづらい．検査をしても厳密な意味で原因はわからない頭痛が多い

頭痛の種類・・・こんなにあります

第１部:一次性頭痛　 （頭痛もちの頭痛）
１．片頭痛（ずきんずきんタイプの頭痛）
２．緊張型頭痛（頭重タイプの頭痛）
３．群発頭痛（片目の激痛発作）
４．その他（穿刺様頭痛，咳漱性（がいそうせい）頭痛，労作性頭痛，性行為に伴う一次性頭痛，睡眠時頭痛，一次性雷鳴頭痛）

第2部:二次性頭痛
外科的二次性頭痛　
５．頭部外傷による頭痛
６．血管障害による頭痛（くも膜下出血などによる頭痛）
７．脳腫瘍など頭蓋内疾患による頭痛
内科的二次性頭痛　
８．物質またはその離脱による頭痛（二日酔いの頭痛など。薬物乱用頭痛もここに分類されます）
９．感染症による頭痛（かぜの頭痛など）
10．ホメオスターシスの障害による頭痛（高血圧による頭痛など）
その他の二次性頭痛
11．眼・耳・鼻、口腔疾患による頭痛
12．精神疾患による頭痛
第3部:神経痛と顔面痛
13. 神経痛と顔面痛
14. どれにも該当しない頭痛

片頭痛

片頭痛・・・と書く．（偏頭痛ではない）だけど片側が痛いわけではない．頭の内外の血管が広がることが原因？自分は数年に一回．

特徴前兆がある！目の前にギザギザ？逆光を見た感じああーくるなぁーって感じ．痛み方：がんがん，ずきずき．吐き気もする．痛む時間：連日は続かない．長くて半日くらい．痛くて何も出来なくなるけど，脳を心配する必要はない．

私の体験した閃輝暗点のイメージ図．

治療：注射，薬実は，寝たら治る．（眠くなる）

誘因は不明（緊張が無くなったら？）・・・ある日突然やってくる．

検査説明書

「当院で行われる検査の説明書」

脳神経外科の主な検査を説明します。患者さまの病状や経過によって、必要な検査は様々です。



●CT検査
　X線を体の周囲から照射し、コンピュータを使って断面（輪切り）を画像化する装置です。CTでは、体内のX線透過の差を、細かく白黒の濃淡として表わします。検査中は５分程度、台の上で仰向けになっていただきます。検査では、わずかですがX線により被ばくします。身体にはほとんど影響しません。







●MRI検査　磁気共鳴診断装置（Magnetic Resonance Imaging）のことです。強い磁石と電波によって脳・脊髄をさまざまな角度で輪切りにして画像にする診断機器です。MRIは、CTに比べると時間が長くかかりますが、より詳細な情報を得ることができます。放射線による「被ばく」がありませんが、大きな音がします。ペースメーカーをつけた方は検査を出来ません。 またMRI装置は内部が狭く、閉所恐怖症の方は検査がつらい場合があります。検査中、具合が悪くなったり、不安になったらいつでも申し出て下さい。


●MRA検査　MRI装置を使用した血管撮影（MR Angiography）のことで、造影剤や薬を使わずに脳や頚の血管を写す検査です。脳動脈瘤や血管の細い部分などを発見できます。検査の受け方はMRIと同じで、仰向けに横になって頂いて検査をします。通常はMRAの撮影部位を3回に分けて行います。病状、症状に応じて主治医が必要な撮影部位を判断します。


●脳波 脳波検査は、脳の電気的活動を頭皮上から増幅して得られる波形で記録する全く痛みの無い検査です。てんかんや脳血管障害・頭部外傷・脳炎・脳腫瘍・頭痛に伴う脳波異常の診断や治療効果の評価などに使われます。




●SPECT（スペクト）検査　SPECTは、Single Photon Emission CTを略したもので、日本語では単一光子放射型CTといいます。 脳の血流の状態を画像として評価することができるます。検査の前に、放射線を出す元素(ラジオアイソトープ)を静脈内に注射します。 投与した元素が、脳にどのような濃度で分布しているのかを画像化します。血流の多いところは赤～黄色で、少ないところは緑～青色で表示されます。撮影の時間は、約 20分～30分間です。この間、ベッド上で静かに仰向けになっていただくことになります。




●心電図　心電図とは、心臓が収縮・拡張する時に心臓の筋肉から発生する非常に小さな電流を体の表面で記録したものです。脳卒中と関連する心臓の病気（不整脈・心肥大・心筋梗塞・狭心症など）が見つけられます。精密検査のためは、24時間心電図(ホルター心電図)を行うことがあります。




●頚動脈エコー　頚動脈エコー検査は、首の血管の縦切り・横切りの画像を撮ることができ、血管の壁の厚みや、血管の表面、血管の中を流れる血流の状態を検査することができます。これで血管の狭窄、血栓の状態、動脈硬化の程度を判断できます。検査はベットに横になり頚部に専用のプローブをあてて行います。時間は15分ぐらいです。痛みはありません。
●心臓エコー検査(心エコー)　胸から心臓に超音波をあてることにより、心臓の壁の厚さと動き、全身へ血液を送るポンプとしての機能、心臓の弁の動きと逆流の程度などを、心臓が動いている状態を検査することが出来ます。

救急車と初診患者数が増加傾向です．

当院では開院以来、２４時間、３６５日の救急体制で患者さまに対応してきましたが、最近は救急車の搬入数が、増加しています。今後も救急医療で地域社会に貢献できますように、医療体制を強化して参ります。また、新しく当院を受診される患者さまの人数も増加傾向です。

SugitaClip TitaniumⅡ使用 道内で初！

当院では破裂動脈瘤，未破裂動脈瘤に対して，主にクリップを行うことが多いです．

本年春から，Sugita（スギタ）の新しいチタンクリップ SugitaClip TitaniumⅡを採用して使い始めましたが，当院が道内で初使用例とのことです．

このクリップ，Yasagilよりよく開いて，閉鎖圧も強いのが売りです．実際に持ってみると，もっともっといい感じです．まず，専用の鉗子が小さくて軽い！Clip形状は思ったよりもずっとシャープで薄い感じ．手術で実際にこのクリップを持って，大きく開いて動脈瘤にアプライしてみると，今までよりも安心してかけられる感じがします．これはもう，使ってみないとわからないので，是非お薦めしたいです．

新しい脳梗塞の治療～tPAのお話

新しい脳梗塞の治療～tPAのお話

高橋脳神経外科病院 笹森由美子

血栓溶解療法ってどんな治療でしょう？
脳梗塞は日本で年間8万人以上の命を奪う恐ろしい病気です．脳に血液を送る大きな血管がつまってしまうと，血流を元に戻せずに脳組織が機能を失って，後遺症を残すことがほとんどでありました．
根本的な治療がこれまでなかった脳梗塞に対して，2005年10月から，血管につまった血の塊を溶かす薬「組織プラスミノゲン活性化因子（=tPA，ティーピーエー）」が健康保険で使用できるようになりました．
このtPAを用いた血栓溶解療法は，米国での実績をもとに，日本国内でより安全に治療できるように検証されて実施が可能となりました．米国での臨床試験では，脳梗塞の発症から3時間以内にこの治療を受けた患者さんたちは，治療を受けなかった場合に比べて症状を残さず回復した人の割合が5割多かったという結果が出ています．
脳の血管につまった血栓を溶かす治療は，従来はカテーテルという細い管を閉塞した動脈に直接挿入し，ここから薬を注入して行われる方法がありましたが，手技的な難しさや治療に時間がかかることなどから，行えないケースも多くありました．
一昨年から可能となったｔPA血栓溶解療法は，薬を手足などの静脈から点滴で投与して行われるので，手技が大変簡便です．当院でも既にこの治療を行い，後遺症なく回復された患者さんたちがおられます．

いつでも・どんな患者さんにも，治療できるのでしょうか？
一見，大変魅力的なtPAによる血栓溶解療法ですが，すべての脳梗塞の患者さんに有効なものではなく，様々な要因（症状出現からの時間や血液検査値，既往症など）で施行できない場合があります．

特に重要な点は，発症から3時間以内に治療が開始されることで，症状出現から長時間経過してしまうとこの治療は行えません．治療可能な時間を逃さないためには，症状出現後なるべく早く来院することが必要であります．また，この治療のもっとも重篤な合併症である脳出血は致命的になることもあり，注意が必要です．

高橋脳神経外科病院での治療は？
tPAによる血栓溶解療法が適切に行われよい治療結果を得るためには，脳卒中治療の知識と経験が豊富な専門医が治療にあたることが必要です．当院では365日24時間，直ちに画像診断や血液検査を行い, 脳卒中専門医が治療を行う体制を整えています．
手足の脱力や口のもつれなどの異変を感じたらただちに受診していただくことと，当院ではスタッフ一同が常に地域の皆様のために救急治療を行う体制にあることを，どうぞ忘れずにいて下さい．

無剃毛シャントが北海道医療新聞に掲載

当院で行っている無剃毛・無除毛によるシャント術（脳神経外科速報2006年12月号p1123-1128）について北海道医療新聞19年５月25日付で掲載されました．

明日からにでもやればできるのに，なかなか普及しない無除毛手術ですが，このような新聞記事ですこしでもしてみようかと思う施設が増えたらと思います．

失語症 その2 「一般的な失語症タイプ」

一般的な失語症タイプ
言語聴覚士 藪　貴代美
ブローカ失語
1) 自発語は非流暢で、プロソディー（リズム・抑揚・音色）の障害がある.発音に努力を要し、一気にしゃべれる長さが短い．失構音、保続も認められる．電文体（助詞の削除）発話になることがある.話す速度は遅く、自発話が少ない.
2) 復唱は障害され、長い言葉ほどより困難である．
3) 言語理解は保たれるため、日常会話の理解は良いことが多いが、複雑な命令の理解は困難を示すことが多い．また、文法構造にのみ頼るような文の理解は悪い．
4) 文字の音読も障害され、文字了解も低下する．音読では漢字の読みの方が仮名よりも良好なことが多い．
5) 書字は読解よりも障害が強い．仮名より漢字の想起の方がよい．仮名は錯書が多い．
【病変部位】Broca野（下前頭回の後部、弁蓋部及び三角部）に位置するとされてきたが、Broca野のみの破壊ではBroca失語は起こらず、中心前回・後回の下部、頭頂葉弁蓋部、島などの皮質および皮質灰白質の広範囲な障害が関与しているとされている．

失構音（発語失行）
1） 発語面にのみ限定した障害を表し、正しい音を作るためにタイミングよく口腔器官を動かすことができない．重度では発声からできないことがあるが、軽度ではスムーズではないが話すことができる．同じ音でもきれいに発音できるときと歪んだり、他の音に置換することがあり、構音障害（常に同じように歪む）とは区別される．
2） 言語理解、文字言語の理解・書字は正常である．
【病変部位】中心回下部、島とその周辺および皮質下でBroca失語とほぼ同じだが、中心回下部が重要視されている．

超皮質性運動失語
1） 復唱は長い文章でも可能だが、自発語は乏しく発語は非流暢である．しかし、失構音の要素は少ない．構成的に話を組み立てて話すことは困難だが、枠組みが決まっていている場合の発話はある程度可能．
2） 理解は良好.
【病変部位】Broca野の前方から上方の領域で、上前頭回（時に補足運動野）、中前頭回、下前頭回のいずれか、もしくは全体が重要視されている．

全失語
1) 発話がみられないか、ほとんど残語のみで復唱や音読でもなかなか言葉が出てこない．
2) 言葉だけでは意味理解ができない．
【病変部位】言語領野のほとんど、又は深部白質の広範な病変による．

Wernicke失語
1) 自発語は流暢で、発話量も多く、文の長さも正常．しかし、語性錯語や音韻性錯語、保続も多く、全体として意味不明の発話になる.障害が重度の場合はジャーゴンになることもある．復唱や音読でも自発話と同様の障害がみられる.
2) 意味理解の障害、語音認知の障害がある.
3) 文字言語の障害も強く、錯書がみられる．
【病変部位】上側頭回後1/3（Wernicke野）、中側頭回後部を中心に、時に頭頂葉（MTG & angular gyrus）に及ぶ．Anna Bassoらの前頭葉病変で流暢性の保たれた報告以来、前頭葉病変の報告がみられる.

超皮質性感覚失語
1) 基本的症状はWernicke失語と似ているが、最も異なる点は復唱能力であり、文レベルでの復唱能力が保たれる．しかし、その言葉の意味は理解出来ない．
2) 時に意味理解を伴わない簡単な音読ができることがある．
【病変部位】いろいろな病巣パターンがあるが、ほとんどは中・下側頭回より頭頂葉後部に及ぶ．

伝導失語
1) 意味理解は良好.
2) 自発語は原則的に流暢だが、音韻性錯語が頻出し、誤りに気づいて自己修正を繰り返すので、一見非流暢に感じることがある.
3) 復唱障害が特徴的だが、症例によって発語能力に著しい解離が見られる．自発話、音読、呼称でも音韻性錯語があり、音節数の多い目標語ほど呼称が難しくなる．書字にも錯書が見られる．
【病変部位】障害部位は上側頭回後方、縁上回が多い.シルビウス溝周辺でもみられる.


健忘失語（失名詞失語）
1) 発語は流暢だが、喚語が著明に障害されるため、発語の内容は空虚でとなる． 必要な語が喚起できないため、迂遠な言い回しも目立つ．しかし、音韻性錯語は認めない．
3) 理解障害は基本的にはない.
【病変部位】超皮質性感覚失語とほぼ同じだが、他の失語型よりの回復期に見られる場合は各失語型に準じる．

失語症 その1

当院リハビリ部長 籔言語聴覚士（ST)により失語症 をわかりやすく解説してもらいました．
数回にわたってお届けします．今回は①失語症のタイプ分類，②基本用語の解説です．

①失語症のタイプ分類

ST 籔

いくつかの分類方法が提唱されてきたが、大きくみると以下の2つの立場がある．

1.症候と脳の解剖構造の相関を重視する古典的な立場：Boston Group

→症候群についてはある程度病巣との対応関係を考えることができるが、1つの症状は1つの病巣に対応させることはできない．例えばウエルニッケ失語と左側頭葉後方上部病変はある程度相関させられるが、理解障害はいろいろな病巣で起こりうる．

2.心理学あるいは言語学的側面を重視する立場

鑑別診断のポイント

・ 発話が流暢か非流暢か

・ 聴覚的理解ができるかどうか

・ 復唱能力が保たれているかどうか

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②基本的な用語

・ 理解障害：語音認知の障害（音を聞き取れない）、意味理解の障害（言語音として聞き取れてもその意味が理解できない）、聴覚的把持力の障害（一度に覚えられるものが少ない）がある．

・ 喚語困難：言葉が思い出せない状態をいうが、語頭音のヒントがあると出てくることもある.

・ プロソディー：リズム・抑揚・音色のこと．障害されると不自然なイントネーションの日本語になる．

・ 錯語：音韻性錯語（音を誤るが元の語が推察できる程度の誤り）、語性錯語（他の単語に誤るもので、同じカテゴリー内の語に誤る意味性のものと、まったく無関連の語に誤るものがある）．書字で文字の誤りがある場合は、錯書と言われる．

・ 新造語：もとの言葉がわからないほど音が異なったもの．音自体は日本語の音で、ひずみなどはみられない．

・ ジャーゴン：意味をなさない文レベルの発話．発話が語性錯語中心のものは意味性ジャーゴン、新造語中心の場合は音韻性ジャーゴン、同じ音や語の繰り返し（ex. ととと）は再帰性発話・残語とされる．

・ 迂言（うげん）：肝心の単語がでないで、それを説明するように話すもの．

・ 失文法：電文体（助詞が抜けるもの）や活用語の産出が困難になるもの．

・ 錯文法：助詞の使用や活用、文の構造が不適切なもの

・ 保続：一度言ったことばが何度も繰り返しでてくること．

2006年度手術件数

手　術　名	件数ケンスウ
・脳腫瘍摘出術	4
・未破裂脳動脈瘤クリッピング術	13
・破裂脳動脈瘤クリッピング術	17
・脳内血腫除去術	7
・定位的脳内血腫除去術	4
・浅側頭動脈中大脳動脈吻合術	8
・内頚動脈内膜剥離術	3
・水頭症手術（シャント手術など）	8
・慢性硬膜下血腫穿頭術	36
・急性硬膜下血腫除去術	1
・脳動脈瘤内コイル塞栓術	0
・頸動脈ステント留置術	2
・局所血栓溶解術	1
・その他	24
合計	128

X線を発見したウイルヘルム・レントゲン

診療部と放射線科で月に1回の勉強会を開いております．
いつもはMRIなど最新の検査について勉強することが多いのですが，今回は温故知新ということで基本に返ってウイルヘルム・レントゲンについて復習しました．

1845年にドイツで生まれたウィルヘルム・レントゲンは現在医療現場で早期診断に欠く事の出来ないＸ線を発見し、世界最初のノーベル物理学賞を受賞しました．
レントゲンは，アイザック・ニュートン，ジェームス・マックスウェルと同じ時代に大学で勉強しました．当時，電磁気学と力学で物理学を極めたかと思われた時代ですが，その後，原子物理学が始まり，レントゲンがそのきっかけとなりました．

ウィルヘルム・レントゲンはガラス管の中に電極を封入し、電圧をかけながらガラス管の中を徐々に真空にする真空放電の実験を行っていました．（電極の間に気体 があると電気が流れないが，真空にすると放電が起きる．）その最中に、ガラス管から離れた場所にある机の上に置いておいた蛍光塗料（白金シアン化バリウム）を塗った紙が光っている事に気が付きました．
この光は真空放電中にのみ観察する事ができ、蛍光塗料を塗った紙を隣の部屋に持って行っても依然として光を放ちました．光らせる物質が空気中を飛んで隣の部屋まで行っているらしいと推測されました．試しに，蛍光板と電極との間に1000ページくらいの本を通しても白く光り，トランプで試してもやはり通り抜けました．スズ，木材， ゴム，アルミ板などで試しましたが，あらゆるものを通して光らせました．
レントゲンは，Ｘ線があらゆる物を通過する事にすぐに気が付きました．ある時，自分の手をＸ線にかざしてみると，そこに出来た影には自分の骨が映し出されていました．これが当時発見されていなかった電磁波の影響である事を見抜き、何かわからない光線という意味で数学で未知を意味する「Ｘ」を冠し、Ｘ線と呼びました．今では波長が1/100ミクロンの電磁波とわかっていますが，そのままX線と呼んでいます．

あまりにも鮮明に骨の様子を映し出す事が出来るため、1895年に彼が論文を発表するやいなやこの技術は欧米に瞬く間に広がり、アメリカでは体内に残留した弾丸の発見などに積極的に利用されました．

日本においても論文発表の翌年、1986年にはＧＳバッテリーで知られる島津源蔵（島津製作所創業者）によってＸ線の実験が成功し、写真撮影に成功しまし た．現在ではＸ線ＣＴの世界市場シェアは日本のメーカーでほぼ独占され、日本国内では海外では考えられないほどＸ線ＣＴが普及して疾病の早期診断に大きく 貢献しています．
論文発表当時，X線で女性の下着の下が見えると言う噂が立って，X線を防ぐ下着が売り出されたりしました．

発表当時，X線が危険であるとは数年間気づかず，研究者たちは電極と蛍光板の間に頭を入れたりしていましたが，白血病の患者がでてきて，ようやく危ないと気づきました．しかし，レントゲン博士は，講演などで実例を挙げてX線を浴びましたが81才まで生きました．

論文発表後16年して第1回ノーベル物理学賞受賞しました．このように非常に有用なＸ線を発見したにもかかわらずレントゲンは，多くの人に使ってもらおうと，特許をあえて申請しなかったために、晩年は第一次世界大戦で 敗戦したドイツ国内で非常に苦しい生活を送り、1923年、その生涯を困窮の中で閉じました．インフレの中で貧しい想いをして死んでいったそうです．特許を申請しなかったおかげで，X線の技術は瞬く間に世界中に広がり，いまでもレントゲンは医療の主役として使われています．

参考： ヴォイニッチの科学書 Byくりらじ
http://obio.c-studio.net/science/010.htm
ヴォイニッチの科学書は科学をわかりやすく伝えてくれるインターネットラジオです．天文から生物・地球環境などあらゆる分野の最新科学を毎週わかりやすく伝えてくれます．

脳神経外科速報に掲載されました

脳神経外科速報 2006年12月号に井上の投稿が掲載されました．
当院で行っている無剃毛・無除毛手術をシャント手術に応用したものです．

要約を載せますので，興味のある方はメディカ出版の脳神経外科速報2006年12月号を購入して下さい．

脳神経外科速報Vo.16 no12 2006.12 .P1123-1128

シャント手術における無剃毛・無除毛について
（まったく髪の毛を切らないシャント手術）
井上道夫 高橋脳神経外科病院

Ⅰ．はじめに
1999年にCDC(アメリカ疾病予防局)により，髪の毛を残すことで，むしろ手術後の感染を減らせることが示され た．しかし水頭症の髄液短絡術(脳室-腹腔シャント：V-Pシャント，硬膜下腔-腹腔シャント：S-Pシャント)については，髪の毛は不潔であるという考えから，相変わらず髪の毛を刈っている施設が多い．当院では，2005年4月のシャント手術から，手術前に髪の毛をまったく切らないで手術をするようにした．当院での手術法と感染率について報告する．

Ⅱ．対象・方法
術前にバリカンで手術部位の毛髪を刈った21例を 除毛群(2003年1月～2005年3月)，全く毛髪を切らないで手術をした12例を無除毛群(2005年4月～2006年6月)とした．各群の術後60 日までの感染率を比較した．感染群と非感染群との間で術後感染のリスクファクターをχ2 testを用い検定を行った．

当院における無除毛手術の手技
病棟における前処置：手術直前にヒビスクラブ®（4%グルコン酸クロルヘキシジン）で頭髪を洗浄する．
手術場での皮膚切開直前の処置：頭髪をヒビスコール®(0.5%ヒビテンアルコール）でぬらし，覆布テープ，ステイプラーでシャントを通す予定の線に沿って頭髪を分けて固定する．手術予定部位をイソジン液®で消毒する．
術後の処置：手術創は24～48時間程度ガーゼで覆い，その後，洗髪して開放する．

Ⅲ．結果
除毛群で21件のうち1件(0.48%)で，無除毛群では12 件のうち1件(0.83%)で術後感染を認めた．起炎菌はいずれもMRSAであっ た．感染例は共に喫煙者であった．

Ⅳ．考察
無除毛群で感染した1例 は，見当識障害の患者自身が創部のステイプラーを素手ではずしてしまい，癒合不全から起こった感染であった．患者の状況によっては創部の保護を考えなければならないという教訓を得た．

今回の我々の結果から，髪の毛を切らないでシャント手術を行っても感染率が上がらないことが示された．習慣的に行われ，患者にとって負担となる「手術前に髪の毛を切る」という行為が，今後は少なくなっていくものと期待された．

手術前の写真です．
髪の毛は切らずに分けるだけです．








手術直後の写真です．
ガーゼの下の髪の毛もほとんど残っています．

「初心」 by笹森医師

2006年12月の，笹森医師による朝礼スピーチです． 「初心」について語っていただきました．


女性の医師でなぜ脳外科を選んだのかを聞かれることがよくあり、医師となった頃を振り返ってみました。当時、脳外科教授だった端 和夫先生の臨床に対する取組みや人物的にも惹かれたものがあり、この教授の下で勉強をしたいと思ったのがその理由の一つです。また、診察・画像診断・病気の発見・手術などによる治療とその後のフォローなど、長い期間にわたって患者さんと関わりをもつ診療科であることも自分を脳外科に導いた理由のひとつです。
　医師となってからの十五年を振り返って見ますと、出産や育児など私生活の面でもいろいろありましたが、理事長先生はじめ，多くのスタッフに支えられてやってこれたという実感があります。このことは幸せなことで貴重なことだと思うので、これからも皆さんと協力し合って頑張ってゆきたいと思います。
「脳外科教室年報」というものがあり、1993年に自分や井上先生が入局した時に寄稿したものがあります。(下記写真を参照して下さい・・・時の変化を強烈に感じさせられます．）
思い起こせば、処置などが上手くいかなくて、周囲のスタッフや患者さんがどう感じているのだろうかと不安になり、それでも一つ一つの手術や処置を覚えてきました。「初心忘るべからず」という言葉がありますが、仕事をしてゆく上で多くの人に支えられて自分が力を発揮しているということを改めて考え、自分が育ててもらっていることを感じながら初心と照らし合わせてみることも良いのではないでしょうか。
　新人の皆さんも、分らない事やできないことが多くて大変だと思いますが、最初は皆出来ないので、出来る人に教えてもらって頑張りましょう。十二月に入り、寒さも増してきましたが、皆それぞれに今年を無事に終えられますように。

1993年当時の写真とコラムです．
それぞれの写真をクリックすると大きくなります．

特別講演「脳卒中を予防するために」

10月28日，当院で松村院長による特別講演が行われました．多数の参加者で会場は熱気に包まれておりました．ご来場いただいた方にはお礼を申し上げます．
以下に，特別講演の概要を掲載します．

脳卒中を予防するために
2006年10月28日
高橋脳神経外科病院 特別講演
院長 松村茂樹

①脳卒中をよく理解する

「動脈硬化」

ほとんどの脳卒中の原因

動脈の壁が厚くなったり固くなったりして弾力性や柔軟性を失った状態．
一種の老化現象
個人差がある・・飲酒，食事，運動不足，飲酒，ストレスが影響する．

脳卒中の種類

血管の閉塞→脳梗塞：脳血栓と脳塞栓

脳血栓：動脈硬化で徐々に血管の壁が厚くなり，血管が詰まる．

脳塞栓：心臓などから流れてきた血の塊（血栓）が詰まる．

血管が破綻：脳出血とくも膜下出血
脳出血：脳内の細い血管が動脈硬化で破れて脳を壊して出血する．
くも膜下出血：脳血管にできた動脈瘤（風船状のコブ）が破裂して脳の隙間に出血が回り込む．

脳卒中の症状

突然発症する．
軽い症状から徐々に進行して重症になる．
一過性の前ぶれ後に大きな発作を起こす．

片側の麻痺がでた
スリッパが脱げる
半身がしびれる

箸が使いづらい
うまく飲み込めない
ボタンがうまくできない

物忘れしやすい
計算ができない

頭が痛い
頭が重い
めまいがする
まっすぐに歩けない

意識が障害される
気を失う
反応が鈍い
やる気が起きない

話ができない
言葉がうまく出てこない
ろれつが回らない
言葉が理解できない

片目が見えない
二重にダブって見える
視界の半分が見えない

②脳卒中の原因（危険因子）を取り除く→発症の危険率を低下させる

自分で管理できない危険因子

加齢：脳卒中の2/3は65才以上に発症
性別：男性は動脈硬化の進行が早く，脳卒中の発症率が高い．
遺伝：くも膜下出血の多い家系がある．

自分で管理できる危険因子

高血圧：脳卒中の危険性が健康人の5倍
高脂血症：血液中のコレステロールや中性脂肪の数値が高いと動脈硬化を進行させる．
糖尿病：動脈硬化を進行させる．脳卒中の危険性が2.5倍
心臓病（不整脈）：特に心房細動は危険．脳梗塞（脳塞栓症）の危険性が5.5倍
肥満：脳梗塞の危険性が2倍以上．

危険因子の管理のために
①定期検査を受ける
②薬の服用を守る

絶対に禁煙：たばこは百害あって一利なし，脳卒中の危険性が2倍以上．
節酒： 過度の飲酒は脳卒中の危険性を高める．日本酒1日1合まで．ビール大瓶1本まで．ワインはグラス2杯まで．
食生活や嗜好品の見直し：バランスの良い食事・塩分を控える・食べ過ぎない・植物性脂肪にする．
水分摂取：1日最低1.5L，意識的に水分を摂る．
かぜは大敵
適度な運動
早期発見が大切：専門病院で定期検査を受ける．
「普段と違う！？」「何か変だ！？」→脳卒中が疑われたらすぐに受診する：