先日札幌市内で行われた動脈硬化フォーラムで当院医師 笹森からｔPA療法について講演したので，その内容について簡単に紹介させて頂きます．
今回はその前編です．
tPAによる血栓溶解療法の現状(前編)
高橋脳神経外科病院 笹森 由美子
ｔPAとは？rt PA=recombinant tissue-type plasminogen activator
一般名：alteplase（アルテプラーゼ）
商品名：「グルトパ」「アクチバシン」
2005年10月 保険適応となる． 「アルテプラーゼ静注療法適正治療指針」作成． （日本脳卒中学会）認可されてから2007年10月までの推定使用症例は8300例にのぼります．
脳卒中治療ガイドライン 2004にｔPAについて記載され，その使用を推奨されています．
推奨
tPAの静脈内投与は，経験を積んだ専門医師が適切な設備を有する施設で，適応基準を十分に満たす場合においては，脳梗塞急性期の治療法として有効性が期待される． （グレードA）
アルテプラーゼ静注療法に関するエビデンス発症3時間以内の虚血性脳血管障害に対するアルテプラーゼ静注療法により，3ヵ月後の転帰良好例は有意に増加する． （レベルⅠa）
tPA静注療法に関するエビデンスは国内外で以下のものがあります．
①米国の大規模臨床試験1995年 ＮＩＮＤ study発症3時間以内の脳梗塞患者にtPA 0.9mg/kgを静脈内投与…3ヵ月後の転帰良好例 39％（プラセボ群 26％）頭蓋内出血 6.4％
②日本の臨床試験 2002年4月～2003年9月 J-ACT（Japan Alteplase clinical Trial）発症3時間以内の脳梗塞患者にtPA 0.6mg/kgを静脈内投与…3ヵ月後の転帰良好例 37％頭蓋内出血 5.8％
日本脳卒中医療向上・社会保険委員会はtPA静注療法の施設基準を下記のように提案しています．
・CTまたはMRI検査が24時間可能
・集中治療のため十分な人員と設備を有する
・脳外科的処置が迅速に行える体制が整備されている
・実施担当医が日本脳卒中学会の承認する実施講習会を受講している
tPA静注療法の適応は主に以下のものがあります．
・発症3時間以内に投与開始可能
・軽症例でない （軽度の麻痺，構音障害，失調，感覚障害のみ など）
・CTで早期虚血性変化が中大脳動脈領域の1/3未満
CTではEarly CT signsを読むことが重要です．
Early CT signs
・皮髄境界の不鮮明
・脳溝の消失・低吸収域の出現
・髄液腔の圧排
ｔPA療法を迅速・確実に行うためにその禁忌を頭に入れておき，的確に判断する必要があります．
禁忌には以下のようなものがあります．
既往歴
頭蓋内出血既往
3ヶ月以内の脳梗塞（TIA除く）
3ヶ月以内の重症な頭部脊髄の外傷あるいは手術
21日以内の消化管あるいは尿路出血
14日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷
治療薬の過敏症
臨床所見
痙攣，くも膜下出血
出血の合併（頭蓋内，消化管，尿路，後腹膜出血，喀血）
頭蓋内腫瘍，脳動脈瘤，脳動静脈奇形，モヤモヤ病
収縮期圧 185mmHg以上 拡張期圧 110mmHg以上
血液所見
ワーファリン服用中でPT-INR 1.7以上
ヘパリン投与中でAPTTが前値の1.5倍以上または正常以上
重篤な肝障害 急性膵炎
画像所見
CTで広汎な早期虚血性変化，CT/MRI上の中心構造偏位
慎重投与というのもあります．治療を行う場合は医師が慎重に判断する必要があります．
慎重投与は以下のものがあります．
既往歴
10日以内の生検・外傷
10日以内の分娩・早流産
3ヶ月以上経過した脳梗塞
蛋白製剤のアレルギー
臨床所見
75才以上
NIHSSスコア 23以上，JCS 100以上
消化管潰瘍，憩室炎，大腸炎
活動性結核
DM性出血性網膜症，出血性眼症
血栓溶解薬・抗血栓薬投与中
月経期間中
重篤な腎障害
コントロール不良なDM
感染性心内膜炎
治療の流れ・・・・等ついては後編に続きます．
