パーキンソン病と脳梗塞の嚥下障害

"嚥下障害の検査 ( VF ) について"についての質問を頂きましたので，こちらに解答を掲載します．

【パーキンソン病による嚥下障害】

特徴

パーキンソン病によって既に現れている運動障害・疾患の進行度、薬物療法の影響により嚥下障害が起こります

嚥下動態としては口腔から食道までのすべての部位で異常を認めうるため、嚥下造影検査（以下VF）で詳しく調べる必要があります。

一般によく見られるものとしては舌の固縮などによる食物の送り込み不良（VFでは口腔期～咽頭期になかなか食物が移動せず、舌の前後運動を繰り返す動作がみられます）と嚥下反射惹起時に使う筋力の低下のために嚥下後に食物が喉頭蓋谷・梨状窩に残留する場合が挙げられます。

また、食道裂孔ヘルニアが合併したときには、胃内容物が逆流し、誤嚥することがあります。

【パーキンソン病患者におけるVF所見の調査（国立長寿医療センター調べ）】

　　　　　　　　　誤嚥なし（ｎ＝21）　　　誤嚥あり（ｎ＝22）

口腔保持不良　　　　47.6％　　　　　　　　　77.2%

舌の動きの低下　　　9.5％　　　　　　　　　 45.5%

喉頭挙上の遅れ　　　42.9%　　　　　　　　　86.4%

口頭蓋谷残留　　　　52.3％　　　　　　　　 77.2%

梨状窩残留　　　　　52.3%　　　　　　　　　77.2%

VF以外でも上記のデータから口腔保持や舌の運動・嚥下反射の遅れがある人はリスクが高いことが示唆されます（VFが行えない場合は参考にしてください）。



【脳梗塞による嚥下障害】

　脳梗塞によって起こる嚥下障害は損傷部位や病巣大きさなどにより病態が様々なため、　

　一概に特徴は言えません。

2007年度手術の症例数と内訳

2004年から2007年の主従症例数の推移

手　術　名 2004 2005 2006 2007 ・脳腫瘍摘出術 8 6 4 5 ・未破裂脳動脈瘤クリッピング術 13 22 13 14 ・破裂脳動脈瘤クリッピング術 13 21 17 20 ・脳内血腫除去術 3 12 7 6 ・定位的脳内血腫除去術 7 7 4 3 ・浅側頭動脈中大脳動脈吻合術 7 11 8 4 ・内頚動脈内膜剥離術（CEA) 2 5 3 6 ・水頭症手術（シャント手術など） 13 18 8 7 ・慢性硬膜下血腫穿頭術 19 24 36 38 ・急性硬膜下血腫除去術 4 4 1 4 ・脳動脈瘤内コイル塞栓術 1 5 0 4 ・頸動脈ステント留置術 0 0 2 0 ・局所血栓溶解術 3 3 1 1 ・その他 9 18 24 18 　合計 102 156 128 130

VFへのご質問への回答です

ヨッシーさんより，嚥下障害の検査（VF)についてご質問をいただきましたので，ここで当院ST志田より回答させていただきます．

ご質問ありがとうございます。さっそく質問に対する回答を記入させてもらいます。

Q：ＶＦ検査以外に嚥下機能を評価する方法はあるのでしょうか。

A：当院ではVF以外の評価として反復唾液飲みテスト（RSST）・改訂水飲みテスト・フードテストを行っています。各評価の方法は下記の通りです。

反復唾液飲みテスト：口腔内を湿らせた後に唾液飲みを30秒間繰り返す（30秒で2回以下が異常）

改訂水飲みテスト　：冷水3mlを嚥下してもらう（3回繰り返し最も悪いものを評価する）

フードテスト　　　：ゼリーを食べてもらう（摂食状況を評価する）

当院では行っていませんが、他にも嚥下検査としてパルスオキシメータや頚部聴診、嚥下誘発テスト、咽頭二重造影、嚥下前後X線撮影等があります。詳しくは参考文献を参照してください（参考文献：「嚥下障害ポケットマニュアル」執筆　聖隷三方原病院嚥下チーム）。


Q：ＶＦ検査を行わず嚥下訓練をおこなってもいいのでしょうか。

A：VFの無い病院等では上記した検査法を中心に評価をし、訓練を行っているところが多いと思われます。嚥下障害の病態は様々であり、評価は必須です。VFの有無に関わらず正しい評価を行い、アプローチしていくことが重要と考えています。


返答になっているでしょうか？
わからない事がありましたら投稿してください。現在、「嚥下障害ポケットマニュアル」以外にも嚥下障害に関する文献も数多く出版されています。ぜひ参考にしてみてください。

高橋脳神経外科病院 リハビリテーション部 ST志田

tPAによる血栓溶解療法の現状 （後編）

治療の流れ
来院～診断…発症時間の把握・画像診断（MRI/MRA）
↓
診断～適応決定　　…既往歴・服薬内容の確認　　　血液検査値の確認
↓
インフォームドコンセント　
↓
治療開始
0.6mg/kg（成人の場合，薬液量で30-40ml）を静脈投与10%を約1分間で，残り90％を1時間で静注


当院での治療実績
2006年10月1日～2007年9月30日　 tPA静注療法　7名（全脳梗塞患者 303名の2.3％）

症例
59才男性
2007年2月1日9時10分　右麻痺・失語で来院（発症から30分後）
心房細動（+）　左中大脳動脈閉塞の診断
発症から1時間45分でtPA静注開始
静注20分後，右麻痺が改善
静注105分後，失語が改善
28病日　退院
現在，就労復帰し抗凝固療法施行中

市販後調査2005年10月11日～2007年3月31日　　有効性集計対象症例　2484 例無症状　　　　　　　　　　15.9％就労可能　　　　　　　　　16.4％軽度の障害（援助不要）　　10.8％要介助だが独歩可能　　　 　8.9％要介助　　　　　　　　　　16.0％重篤な後遺症・全介助 　　12.5％死亡　　　　　　　　　　 19.5％
計　32.3%2007年10月　田辺三菱製薬（株）
市販後調査2005年10月11日～2007年10月10日　　推定使用症例　8300 例副作用報告数　1278 例（1552件）　…15.4％出血関連副作用　　1154例（86.9％）　…13.9％　　　　頭蓋内出血　　　977例　　　　消化管出血　　　 32例　　　　口腔・歯肉出血　 78例　　　　尿路出血 　　　 44例　　　　皮下出血　　　　 74例死亡転帰　276例　（関連死の可能性　128例…1.5％）　　頭蓋内出血死亡　 62例　…7.5％2007年10月　田辺三菱製薬（株）
地域連携により可能なこと・迅速に専門施設に搬送・血液検査

ｔPAによる血栓溶解療法の現状

先日札幌市内で行われた動脈硬化フォーラムで当院医師 笹森からｔPA療法について講演したので，その内容について簡単に紹介させて頂きます．

今回はその前編です．

tPAによる血栓溶解療法の現状(前編)

高橋脳神経外科病院 笹森 由美子

ｔPAとは？rt PA=recombinant tissue-type plasminogen activator

一般名：alteplase（アルテプラーゼ）

商品名：「グルトパ」「アクチバシン」

2005年10月　保険適応となる． 「アルテプラーゼ静注療法適正治療指針」作成．　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本脳卒中学会）認可されてから2007年10月までの推定使用症例は8300例にのぼります．　　　　　　 　　　

脳卒中治療ガイドライン 2004にｔPAについて記載され，その使用を推奨されています．

推奨

tPAの静脈内投与は，経験を積んだ専門医師が適切な設備を有する施設で，適応基準を十分に満たす場合においては，脳梗塞急性期の治療法として有効性が期待される．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（グレードA）

アルテプラーゼ静注療法に関するエビデンス発症3時間以内の虚血性脳血管障害に対するアルテプラーゼ静注療法により，3ヵ月後の転帰良好例は有意に増加する．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（レベルⅠa）

tPA静注療法に関するエビデンスは国内外で以下のものがあります．

①米国の大規模臨床試験1995年 ＮＩＮＤ study発症3時間以内の脳梗塞患者にtPA 0.9mg/kgを静脈内投与…3ヵ月後の転帰良好例　39％（プラセボ群　26％）頭蓋内出血　6.4％

②日本の臨床試験　2002年4月～2003年9月 J-ACT（Japan Alteplase clinical Trial）発症3時間以内の脳梗塞患者にtPA 0.6mg/kgを静脈内投与…3ヵ月後の転帰良好例　37％頭蓋内出血　5.8％

日本脳卒中医療向上・社会保険委員会はtPA静注療法の施設基準を下記のように提案しています．

・CTまたはMRI検査が24時間可能

・集中治療のため十分な人員と設備を有する

・脳外科的処置が迅速に行える体制が整備されている

・実施担当医が日本脳卒中学会の承認する実施講習会を受講している

tPA静注療法の適応は主に以下のものがあります．

・発症3時間以内に投与開始可能

・軽症例でない　（軽度の麻痺，構音障害，失調，感覚障害のみ　など）

・CTで早期虚血性変化が中大脳動脈領域の1/3未満

CTではEarly CT signsを読むことが重要です．

Early CT signs

・皮髄境界の不鮮明　

・脳溝の消失・低吸収域の出現　　

・髄液腔の圧排

ｔPA療法を迅速・確実に行うためにその禁忌を頭に入れておき，的確に判断する必要があります．

禁忌には以下のようなものがあります．

既往歴　　　

頭蓋内出血既往

3ヶ月以内の脳梗塞（TIA除く）

3ヶ月以内の重症な頭部脊髄の外傷あるいは手術

21日以内の消化管あるいは尿路出血

14日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷

治療薬の過敏症

臨床所見　　

痙攣，くも膜下出血

出血の合併（頭蓋内，消化管，尿路，後腹膜出血，喀血）

頭蓋内腫瘍，脳動脈瘤，脳動静脈奇形，モヤモヤ病

収縮期圧 185mmHg以上　拡張期圧 110mmHg以上　

血液所見　　

ワーファリン服用中でPT-INR 1.7以上　　　　　　

ヘパリン投与中でAPTTが前値の1.5倍以上または正常以上　　　　　　

重篤な肝障害　急性膵炎

画像所見　　

CTで広汎な早期虚血性変化，CT/MRI上の中心構造偏位　　

慎重投与というのもあります．治療を行う場合は医師が慎重に判断する必要があります．

慎重投与は以下のものがあります．

既往歴　　　

10日以内の生検・外傷　　　　　　

10日以内の分娩・早流産　　　　　　

3ヶ月以上経過した脳梗塞　　　　　　

蛋白製剤のアレルギー

臨床所見　　

75才以上　　　　　　

NIHSSスコア 23以上，JCS 100以上　　　　　　

消化管潰瘍，憩室炎，大腸炎　　　　　　

活動性結核　　　　　　

DM性出血性網膜症，出血性眼症　　　　　　

血栓溶解薬・抗血栓薬投与中　　　　　　

月経期間中　　　　　　

重篤な腎障害　　　　　　

コントロール不良なDM

感染性心内膜炎

治療の流れ・・・・等ついては後編に続きます．

嚥下障害の検査 ( VF ) について

当院リハビリスタッフ ST（言語聴覚士）の志田より嚥下障害の検査・VFについて説明してもらいました．

「 嚥下障害の検査 ( VF ) について 」 ST 志田大輔

嚥下障害の症状として一般的に知られているのが、食事中の “むせ” です。しかし、むせの無い誤嚥が非常に多いのも事実です ( 不顕性誤嚥 ) 。嚥下造影検査（Videofluorgraptic examination：ＶＦ検査）は患者さんに造影検査食を嚥下してもらい、検査食の流れと貯留状態、嚥下関与器官の動きをＸ線透視画像として観察を行い、障害部位の判定し貯留・喉頭進入・誤嚥などの病態評価を行なう方法で嚥下障害を評価する方法の中でも重要な検査法の１つです。
VF の目的・特徴は、診断的 VF と治療的 VF の 2つに大きく分けられます。診断的 VF とは、誤嚥の有無・むせの有無や程度、原因を評価します。治療的 VF は、誤嚥や咽頭残留　( のどに食べ物が飲み込んだ後にも残ること ) がある場合、姿勢 ( ※当院では検査は90°位のみしか行なえないが、VFの結果等から造影後に食事時の姿勢調整は可能です)や食物形態や一口量を変え、様々な嚥下法や手技を組み合せて、造影中に効果を検討します。異常の検査で得られた情報を基に、その後のリハビリテーションや実際の食事内容や姿勢・介助法などに生かしていくのです。


【VFで診れる嚥下の流れ】


本検査の問題点
VF検査は嚥下機能検査法の中でも信頼性の高い方法ですが、X線被曝の観点から長時間の撮影や繰り返しの評価を行うことは困難です。
本検査を行う為に、検査者は解剖学的構造と嚥下障害の機序に関する知識のほか、代償方法や嚥下機能賦活法の知識と排出のための技術が必要です。
また患者様にとっては検査室という特殊な環境や体位の不自由さ、あるいは緊張のため普段とは異なる嚥下を行う患者様もいます。
そのためVF法で得られた評価結果が患者様の嚥下機能のすべてであると過信せずに、他の嚥下機能検査法を組み合わせて総合的に評価を行う事が大切になります。

あんな頭痛，こんな頭痛・後編

2007年10月27日 院内講演会（高橋友の会）で井上が頭痛についての講演をさせて頂きました．主に片頭痛と緊張型頭痛について自分の体験を元にして話しています．
今回は後編を掲載します．緊張型頭痛，その他の頭痛，脳卒中などです．


プレゼンテーションは以下のリンクから見てみて下さい．
http://docs.google.com/Present?docid=dhtdq57v_275chkq8n


緊張型頭痛
いわゆる「肩こりからくる頭痛」連日続く．頭が重い，肩・首が張る→後頭部を中心とした頭痛．頭全体が締められている．何かが乗っかった感じ．

自分の体験： 自転車乗って，同じ姿勢で肩・首の筋肉が固まった．
肩をリラックスさせる．自分でマッサージ．








その他の原因
睡眠不足・疲れから繰り返しなる．誘因を思いつくことが多い．うつ傾向首を回したときに、めまいがすることがある首や肩の筋肉を圧迫すると痛い反面、心地よさを感じる．
治療
内服治療ストレッチ，マッサージ←重要！！腹筋・背筋を鍛える．ストレッチ．風呂・・・・肩，首もぬるめで温める．枕の高さ．痛みが取れても，重い感じは続くことが多い．そのうちに疲れがたまって，また痛くなる．

片頭痛と緊張型頭痛の本音
片頭痛と緊張型頭痛の混在がある．もしかしたら，似たようなものかもしれない．
はっきりした原因は，不明．

怖いのはくも膜下出血，脳出血，髄膜炎など

くも膜下出血のCT














くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤（右中大脳動脈） ・・脳ドックで発見された

上のCTとは別の症例です．









上記動脈瘤の拡大・立体化写真












高齢者，よく転ぶ人，お酒の好きな人
慢性硬膜下血腫になるおそれがある．


慢性硬膜下血腫のCT
緊張型頭痛と似ていることがある．





頭以外から来る頭痛
鼻から副鼻腔炎
目から緑内障

危険な頭痛→病院受診を考慮
今までの頭痛と根本的に違う，進展する．
初めての または 最悪の頭痛
急激発症の頭痛（5分以内に最強に達する．）
5才未満，50才囲上の初めての頭痛
悪化する頭痛
最近の頭部外傷
意識障害・意識消失を伴う頭痛

脳外科で片頭痛・緊張型頭痛と言われた事があって，同じような症状なら，あまり心配いらない．数年以内にMRAで異常なければ，もっと心配いらない．